PÔLE RESSOURCES REGIONAL DES MALADIES NEURO-DEGENERATIVES
Occitanie Ouest

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Fiche de demande d'orientation pour un patient

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COORDONNÉES PATIENT(E)
DEMANDEUR
Neurologue Généraliste Autre profession :
PATHOLOGIE
SEP - Préciser score EDSS : Parkinson - Préciser stade d’avancement :
SLA - Préciser stade : Autre MND - Précisez :
MOTIF DE LA DEMANDE
Évaluation globale
Psychologique
Traitement
Médico-Social
Accompagnement de l'aidant
Éducation thérapeutique Uniquement patients SEP (*)

* Programmes pour la Sclérose En Plaques « Les Ateliers de la SEP » - Et la Maladie de Parkinson « ETPARK Occitanie »
Le patient est informé de la transmission de ces informations aux acteurs de santé impliqués dans la prise en charge de sa pathologie et ne s’y oppose pas.
Conformément à la loi « informatique et libertés », il peut exercer ses droits d'accès aux données le concernant et les faire rectifier en transmettant un mail à contact@pole-mnd.com
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