PÔLE RESSOURCES REGIONAL DES MALADIES NEURO-DEGENERATIVES
Occitanie Ouest

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Les traitements

La prise en charge de la SEP repose sur trois types de traitements :

Le traitement de la poussée

Il repose sur les corticoïdes instaurés par voie veineuse en bolus, c'est à dire à fortes doses mais sur une durée brève. De façon consensuelle, une poussée est traitée par l'administration de 1g de Méthylprednisolone (Solumédrol*) en perfusion pendant 3 à 5 jours, soit lors d'une courte hospitalisation traditionnelle, soit en hôpital de jour pour les premières perfusions. En cas de nouvelles poussées, le bolus peut s’effectuer également au domicile avec des infirmières libérales.

Les poussées ne justifient pas toutes un traitement.

Les corticoïdes ont pour effet de diminuer l'intensité et la durée d'une poussée mais n'ont pas d'influence sur son degré de récupération. Il n'est donc pas indispensable de traiter une poussée peu symptomatique ou rapidement régressive.

Une corticothérapie par voie orale à de telles doses n'est pas recommandée car elle expose à un certain nombre d'effets secondaires. Par ailleurs, un relais des perfusions de corticoïdes par une forme orale ne paraît pas utile, sauf cas particuliers.

Une alimentation peu salée est conseillée pendant la durée du traitement en raison de la rétention d'eau et de sel provoquée par les corticoïdes. Les patients peuvent ressentir un goût métallique dans la bouche, une insomnie voire des brûlures gastriques transitoires.

Les traitements de fond

Les Formes rémittentes

Les interférons beta

Ce sont des traitements immunomodulateurs qui agissent en modifiant la réponse immunitaire sans entraîner de diminution des défenses du système immunitaire. Ils permettent une diminution de la fréquence des poussées d'environ 30 à 35 %, un ralentissement de la progression du handicap et ont un impact sur l'apparition de nouvelles lésions en IRM.

Actuellement, cinq interférons sont disponibles, par ordre alphabétique :

  • Avonex*

Indications :
- Patients atteints de sclérose en plaques (SEP) de forme rémittente.
- Patients ayant présenté un seul événement démyélinisant, accompagné d'un processus inflammatoire actif, s'il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie

Dose de 6 MUI (30 µg) administrée par voie intramusculaire 1 fois par semaine au moyen d’un stylo prérempli
Conservation du produit à température ambiante (<25°C)

  • Betaferon*

Indications :
- Patients ayant présenté un seul événement démyélinisant, accompagné d'un processus inflammatoire actif, s'il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie
- Patients atteints de la forme rémittente-récurrente de sclérose en plaques
- Patients atteints de la forme secondairement progressive de sclérose en plaques, évoluant par poussées.

Dose de 8 MUI (250 µg) administrée par voie sous-cutanée tous les 2 jours

  • Extavia*

Produit identique au Bétaféron*

  • Plégridy*

Indications :
- « traitement des formes rémittentes récurrentes de SEP de l’adulte »

Dose de 63 µg le premier jour puis 94 µg à J14 puis 125 µg en suivant tous les 15 jours en sous-cutané avec administration par le biais d’un stylo prérempli (1 injection toutes les 2 semaines)
C’est le dernier interféron sorti (2015)

  • Rebif*

Indications :
- « Traitement des patients atteints de sclérose en plaques de type récurrente »
- « Traitement des patients ayant présenté un seul événement démyélinisant accompagné d'un processus inflammatoire actif, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie »

Dose de 6 ou 12 MUI (respectivement 22 ou 44 µg) administrée par voie sous-cutanée 3 fois par semaine ; la dose la plus élevée est recommandée, la dose inférieure sera proposée en cas de mauvaise tolérance.

Aucun interféron n'a prouvé de supériorité en terme d'efficacité. Il n'y a donc pas d'argument scientifique, à ce jour, pour privilégier une molécule par rapport aux autres dans le cadre de leurs indications respectives.

Les contre-indications sont communes : initiation au cours de la grossesse, épisode actuel de troubles dépressifs sévères et/ou d'idée suicidaires, antécédents d'hypersensibilité à l'interféron ou à l'albumine humaine.

Les effets secondaires immédiats varient en fonction du type d'interféron ß, ils consistent cependant habituellement en des réactions inflammatoires aux sites d'injection (douleurs, rougeurs et indurations) et en des symptômes pseudo-grippaux (fièvre, douleurs musculaires, douleurs articulaires, frissons, fatigue, maux de tête, nausées). Ceux-ci peuvent le plus souvent être contrôlés par des médicaments symptomatiques simples (paracétamol, ibuprofène, anti-inflammatoires.). Ils sont fréquents au cours des trois premiers mois mais ont tendance à s'estomper ultérieurement.

S'il est difficile de juger l'efficacité du traitement, son échec sera affirmé par la persistance de poussées nombreuses et sévères, l'installation d'un déficit progressif entre les poussées ou la survenue d'une progression rapide. Il devra faire envisager un arrêt ou une modification du traitement.

Hormis la surveillance clinique habituelle, des contrôles sanguins doivent être réalisés régulièrement (notamment de la fonction hépatique et de la formule de numération sanguine).

L'Acétate de Glatiramère (Copaxone*)

C'est également un traitement immunomodulateur dont le mécanisme est différent de celui des interférons. Il a une structure proche de celle d'un des composants de la myéline et agit en tant que « leurre » en détournant la réaction immunitaire vers lui-même.

Il s'agit d'un traitement injectable, administré par voie sous cutanée quotidiennement. Il permet une diminution d'environ 30% de la fréquence des poussées. Il est indiqué chez le patient ayant fait au moins deux poussées au cours des deux dernières années.

Les effets secondaires sont essentiellement locaux (douleurs, rougeurs, indurations, réaction inflammatoire locale). Son utilisation ne nécessite pas de surveillance biologique.

Indications :
- patients ambulatoires (c'est-à-dire qui peuvent marcher seuls) atteints de sclérose en plaques évoluant par poussée de type récurrente/rémittente
- patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie

Le Tériflunomide (Aubagio*)

Il est indiqué dans le « traitement des patients adultes atteints de formes rémittentes de sclérose en plaques (SEP-RR) ».
Il s’agit d’un immunosuppresseur sélectif oral à prendre à raison d’un comprimé par jour.
Son mécanisme d’action dans la SEP est encore mal connu mais on estime qu’il diminuerait la réponse inflammatoire en réduisant le nombre de lymphocytes activés.

Il impose une surveillance de la pression artérielle avant et après sa mise en route ainsi qu’initialement une surveillance répétée du bilan hépatique et de la formule numération sanguine.
Une grossesse doit être exclue avant de débuter le traitement et une contraception efficace doit être impérativement utilisée.

Il a montré son efficacité sur le risque de poussée et sur l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM.

Le Diméthyl fumarate (Tecfidera*)

Il est indiqué dans le  « traitement des patients adultes atteints de formes rémittentes de sclérose en plaques (SEP-RR) ».
Il se prend à raison de 2 comprimés à 240 mg par jour (matin et soir) avec une titration initiale possible.
Ses effets indésirables les plus fréquents sont des bouffées de chaleur, des troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs). Habituellement, ces effets sont transitoires mais peuvent nécessiter la prise d’autres médicaments pour y faire face.
Il impose une surveillance trimestrielle du taux de lymphocytes et régulièrement des fonctions hépatiques et rénales. Il n’y a pas de contre-indication hormis l’hypersensibilité au produit.

Il s’agit d’un immuno-modulateur dont le mécanisme d’action précis est encore méconnu

La Mitoxantrone (Elsep*)

C'est un puissant agent immunosuppresseur.

Il est réservé aux formes très actives de SEP, avec poussées très fréquentes, laissant des séquelles responsables d'une majoration du handicap et avec des signes d'activité à l'IRM. Son usage est strictement hospitalier, en perfusions mensuelles pendant une période maximale de 6 mois.

Il permet de diminuer significativement le nombre de poussées, le niveau de handicap résiduel et le nombre de lésions IRM. Néanmoins, son utilisation est limitée par sa toxicité, en particulier sur le coeur et les cellules sanguines. Il est donc indispensable d'évaluer le rapport bénéfice/risque avant toute utilisation, de ne pas dépasser une dose cumulée maximale calculée individuellement et de se soumettre à une surveillance cardiologique et biologique régulière.

Le Natalizumab (Tysabri)

Depuis le mois de juin 2006, le Tysabri® est disponible comme traitement de fond pour certaines formes de sclérose en plaques. Il est utilisé en monothérapie dans les formes rémittentes de SEP auprès de 2 groupes de patients :
- Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement par interféron ou copaxone pris depuis au moins 1 an.
- Patients présentant une SEP rémittente récurrente sévère et d’évolution rapide.

Avant de débuter le traitement, l’ensemble des bénéfices et des risques imputables à ce traitement vous seront expliqués par votre neurologue. Votre neurologue vous prescrira un bilan pré-thérapeutique (prise de sang, radiographie pulmonaire, IDR à la tuberculine) afin de vérifier votre statut immunitaire et s’assurer de l’absence d’immunodépression. Il lui sera également nécessaire de disposer d’une IRM de moins de 3 mois.
Le Tysabri® est administré sous la forme de perfusion intraveineuse toutes les 4 semaines en hôpital de jour. Son principe d’action est d’empêcher la pénétration des lymphocytes activés au sein du système nerveux central.

Ce qui peut limiter son emploi est l’observation de cas d’infection du cerveau par un virus (virus JC) chez des patients traités par natalizumab. Le risque se rencontre après plus de 18 mois de traitement. Des facteurs de risques ont été identifiés et des algorithmes décisionnels nous permettent d’affiner cela avec contrôles sérologiques réguliers et IRM répétées. Si la sérologie du virus JC est négative, le risque de développer cette infection est infime, mais la sérologie sera contrôlée tous les 6 mois
 

Le Fingolimod (Gilenya*)

Indication : en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de SEP RR
(« patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond de la SEP »
« Patients présentant une SEP rémittente récurrente sévère et d’évolution rapide »)

Son mécanisme d’action est d’empêcher les lymphocytes de sortir des ganglions lymphatiques, diminuant ainsi leur propension à infiltrer le système nerveux central où ils sont impliqués dans l’inflammation.
Ce médicament se prend seul à raison d’une gélule par jour. Sa première administration doit se faire à l’hôpital pour surveiller au moins pendant 6 heures les pulsations cardiaques et la pression artérielle (possibilité de baisse des pulsations et de la pression). Il est contre indiqué en cas de diminution des défenses immunitaires, d’infections actives de cancer en évolution ou d’insuffisance hépatique.
Outre la surveillance initiale cardiologique, il faudra régulièrement surveiller la numération formule sanguine, le bilan hépatique. Il faudra un examen ophtalmologique récent et un examen dermatologique annuel.

L’alemtuzumab (Lemtrada*)

Est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de SEP RR selon des critères cliniques et IRM.
C’est un immuno-suppresseur sélectif dont la rémanence et les effets indésirables le font réserver aux formes sévères de SEP RR.

Tous ces produits disposent d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour traiter les patients souffrant des SEP. Ces AMM sont le résultat d’études longues dont les résultats ont montré une efficacité sur des données cliniques et sur l’évolution des lésions à l’IRM.
Le choix entre tel ou tel produit s’effectue en fonction du type de SEP, en fonction de son « agressivité » lors d’entretien avec son neurologue. D’autres éléments entrent en ligne de compte comme le désir de grossesse, l’activité professionnelle, les antécédents médicaux… (liste non exhaustive). Pour certains traitements comportant sans doute plus de risque il est habituel que votre neurologue ait pris l’avis de confrères lors de réunion de concertation pluridisciplinaire. L’avis sera toujours présenté au patient pour une décision partagée entre le patient et son neurologue référent.

Les Formes progressives

La prise en charge varie selon qu'il s'agisse d'une forme secondairement progressive encore active, c'est à dire avec des poussées, d'une forme secondairement progressive sans poussées ou d'une forme primitivement progressive.

Dans le premier cas, peuvent se discuter le maintien d'un Interféron, la mise en route d'un traitement immunosuppresseur ou de Mitoxantrone.

Dans les deux derniers cas, d'autres mécanismes sont sûrement impliqués dans la formation des lésions, parmi lesquels les phénomènes de dégénérescence prennent le pas sur les phénomènes inflammatoires.. Les traitements immunosuppresseurs pourraient avoir une petite action sur la courbe évolutive de la maladie. Le traitement repose donc en premier lieu sur une prise en charge rééducative et symptomatique, très bénéfique sur le maintien de l'autonomie et sur la qualité de vie.
Toutefois depuis la fin 2015, la biotine qui est de la vitamine H à très forte dose au vu des résultats d’une étude sur des patients présentant une SEP de forme progressive primaire ou secondaire (sans poussées depuis au moins un an) a obtenu une autorisation temporaire d’utilisation.

Ce produit a montré une capacité à ralentir la maladie par rapport au placebo. Ces contre indications sont la grossesse et l’allaitement.

Un autre médicament a montré un tel effet dans les formes progressives d’emblée. Il s’agit de l’ocrélizumab mais les résultats des études ne sont pas encore publiés (juillet 2016) et le produit n’est pas encore disponible.

Les traitements symptomatiques


La fatigue

Sa prise en charge justifie en premier lieu la recherche et le traitement des facteurs aggravants : dépression, troubles du sommeil, troubles urinaires nocturnes, douleurs nocturnes, poussée, certains médicaments.

Des adaptations de la vie quotidienne peuvent être utiles. C'est parfois la reprise d'une activité physique qui est préconisée, ou une réorganisation du mode de vie : siestes, réaménagement de son temps de travail, aide d'une tierce personne.

Lorsque ce symptôme persiste malgré ces mesures, il est possible de proposer des traitements médicamenteux.

Le traitement de première intention est l'Amantadine (Symmetrel*, Mantadix*) à la posologie de 1 à 3 cp de 100mg par jour. C'est un traitement bien toléré avec des effets secondaires rares (<5%) et bénins (troubles digestifs, anxiété et troubles de l'endormissement).

La 3-4 diaminopyridine est utilisable en seconde intention, à une posologie variable, n'excédant pas 100mg par jour. Les effets secondaires sont plus nombreux comportant essentiellement des douleurs abdominales et des fourmillements des extrémités. Elle est disponible uniquement en pharmacie hospitalière.

Le Levocarnil* n’a pas convaincu quant à son utilité pour le symptôme fatigue.

Le Modafinil (Modiodal*) a été soumis à une étude clinique et n'a pas démontré d'efficacité par rapport au placebo. Son utilisation doit donc être abandonnée dans cette indication.

La marche

Outre le maintien d’une activité physique, la prise en charge et les conseils des kinésithérapeutes de vos médecins un médicament est indiqué pour « améliorer la capacité de marche des patients atteints de SEP ayant un handicap à la marche. »
Il s’agit de la Fampridine  (Fampyra*).

Ce médicament se prend à raison d’un comprimé à 10 mg à 12 heures d’intervalles et à distance des repas. Son intérêt, sa pertinence  se juge après 2 semaines. Si la marche n’est pas significativement améliorée à ce terme, le traitement peut être interrompu. Ce médicament peut augmenter le risque d’infection urinaire.

Les douleurs

Chaque symptôme douloureux est à analyser individuellement car il existe différents types de douleurs relevant de mécanismes et par conséquent de traitements différents.

Parmi les médicaments utilisés figurent les antiépileptiques qui sont à privilégier dans les douleurs et symptômes paroxystiques. Les douleurs chroniques relèvent plutôt de traitements antidépresseurs de la classe des tricycliques. Les traitements antispastiques sont utilisés en cas de raideurs, de crampes ou de contractures musculaires.

Enfin, la composante psychoaffective des douleurs peut justifier une prise en charge spécialisée : relaxation, sophrologie, psychothérapie.

La spasticité

La spasticité correspond à une raideur dans les membres. Lorsqu'elle est discrète et non douloureuse, elle doit être respectée car souvent bénéfique pour compenser une faiblesse musculaire.

En revanche, un traitement est nécessaire lorsqu'elle est plus intense, douloureuse et responsable de plus grandes difficultés à la marche ou à la mobilisation des membres.

Dans tous les cas, il est nécessaire de dépister et corriger les facteurs susceptibles de l'aggraver ponctuellement. Ce sont principalement la chaleur, les infections, les fécalomes et les escarres qui devront être systématiquement dépistés.

Sa prise en charge repose sur :

  • La kinésithérapie : Elle comporte une mobilisation passive des membres, des séances d'étirements musculaires et des postures d'inhibition de la spasticité. Elle permet de lutter contre les rétractions musculaires, les attitudes vicieuses et les limitations articulaires.
  • Les traitements médicamenteux par voie orale : Ils sont utilisés dans la spasticité diffuse et comportent le Baclofène (Liorésal*), le Dantrolène (Dantrium*) et les benzodiazépines. Leur posologie sera régulièrement réévaluée afin de trouver le juste équilibre défini par l'atténuation de la raideur sans accentuation du déficit musculaire.
  • Les injections intramusculaires de toxine botulique : Elles s'adressent à la spasticité localisée à un groupe musculaire avec un retentissement fonctionnel important.
  • Le traitement par Baclofène intrathécal : Il fait appel à une pompe sous-cutanée qui délivre le traitement en continu directement dans le liquide céphalorachidien. Ce traitement peut être utilisé dans le cas d'une spasticité sévère, permanente et rebelle aux traitements médicamenteux par voie orale.

Les troubles urinaires

Le traitement à deux objectifs : le premier est d'améliorer le confort des patients en corrigeant les symptômes altérant significativement leur qualité de vie tels la pollakiurie, les urgences mictionnelles et l'incontinence. Le deuxième objectif est d'assurer une vidange vésicale correcte afin de prévenir les complications infectieuses et vésico-rénales.

Il est conditionné par la mesure du résidu post-mictionnel défini par la quantité d'urine restant dans la vessie après la miction. Celui-ci est mesuré par une échographie de la vessie et est considéré comme significatif au delà de 100ml.

Les symptômes liés à une hyperactivité vésicale (pollakiurie, impériosités, fuites urinaires), en l'absence de résidu post-mictionnel, sont traités en première intention par un traitement anticholinergique.

S'il existe un résidu significatif ou en cas d'échec de ce traitement, un bilan urodynamique sera le plus souvent demandé. Il permettra de préciser le mécanisme des troubles et de proposer le traitement le plus adapté à chaque situation : médicaments alpha-bloquants, auto-sondages intermittents, injections locales de toxine botulique. Les auto-sondages limitent la distension vésicale et favorisent ainsi une meilleure continence et la protection des reins. La toxine botulique est parfois utilisée chez les patients capables d'assurer parallèlement des sondages vésicaux.

En cas d'échec des techniques précédentes, un geste chirurgical pourra être proposé pour assurer le drainage des urines, éviter l'utilisation inconfortable d'une sonde vésicale à demeure et protéger l'appareil urinaire.

Un certains nombre de facteurs aggravants, dénommés « épines irritatives » doivent être recherchés et éradiqués : constipation, ongles incarnés, escarres.

Les troubles sexuels

La prise en charge repose en premier lieu sur la discussion et l'information. En effet, les répercussions psychologiques d'une pathologie chronique sont nombreuses et concernent entre autres la sexualité et les rapports au sein du couple. Inversement, l'apparition de troubles sexuels d'origine neurologique peut être source de mésentente au sein d'un couple. Il est donc essentiel d'analyser le symptôme, mais également son retentissement afin de déterminer quelle est la part des facteurs psychogènes et organiques.

Le traitement de première intention dans les troubles de l'érection  est un traitement par voie orale : Sildenafil (Viagra*), Tadalafil (Cialis*), Vardenafil (Levitra*). En cas d'échec ou de contre-indication cardiovasculaire, des injections locales de prostaglandines à la base de la verge peuvent être réalisées par le patient ou sa partenaire. Les moyens mécaniques restent peu utilisés en France. Il s'agit de pompes d'érection ou vacuum qui permettent d'obtenir une érection passive par dépression à l'intérieur d'un cylindre placé sur le pénis. La pose d'un implant pénien peut être exceptionnellement proposée.

La prise en charge des troubles de l'éjaculation est plus délicate et repose sur un traitement médicamenteux. Il convient de vérifier l'existence d'une éjaculation rétrograde qui peut être favorisée par certains médicaments utilisés pour les troubles urinaires.

Chez la femme, un certain nombre de mesures symptomatiques peuvent être proposées afin d'améliorer son confort au moment du rapport sexuel. Les difficultés liées à la lubrification vaginale sont traitées par des crèmes d'utilisation locale. Les troubles de la sensibilité (douleurs, fourmillements, hypersensibilité du vagin) relèvent de traitements médicamenteux antalgiques. Il convient de traiter un fécalome ou une rétention urinaire qui peuvent être responsables de douleurs spastiques.

Des corticoïdes ont parfois été utilisés avec succès chez un petit nombre de patientes. L'hypothèse d'une action sur l'inflammation d'une lésion de la moelle épinière, ou sur la fatigue a été évoquée. Il ne s'agit cependant pas d'un traitement conventionnel et son utilisation n'a pas été retenue dans la prise en charge de ces troubles. Dans tous les cas, les facteurs psychologiques doivent, comme chez l'homme, être pris en considération.

Le tremblement

De nombreux traitements médicamenteux sont proposés avec une efficacité variable et de toute façon inconstante : Clonazepam (Rivotril*), Primidone (Mysoline*), Propranolol (Avlocardyl*), Isoniazide (Rimifon*) entre autres.

Des techniques neurochirurgicales sont exceptionnellement proposées auprès d'équipes spécialisées. Elles s'adressent aux cas les plus sévères, lorsque le tremblement est particulièrement invalidant et presque isolé. Il s'agit néanmoins d'un traitement lourd et non dénué de risques et complications. Il nécessite une évaluation neurologique précise et répétée dans le temps afin de s'assurer de la stabilité de la symptomatologie et de la part de responsabilité du tremblement dans le handicap ressenti par le patient.

Les troubles psychologiques

A tout moment, au cours de l'évolution de la maladie, un soutien psychologique peut s'avérer utile, seul ou associé à un traitement médicamenteux anxiolytique ou antidépresseur.

La psychothérapie a pour objectif d'apporter une aide lorsque l'équilibre de la vie quotidienne est fragilisé par des émotions négatives comme la culpabilité, le découragement, l'anxiété, la dépression. Le traitement repose sur l'expression verbale des émotions ressenties au cours d'entretiens avec le psychothérapeute. Celui-ci a un rôle d'écoute et doit essayer de fournir les clefs permettant au patient d'évoluer et de surmonter ses difficultés. Dans certains cas, quelques entretiens ponctuels sont suffisants ; dans d'autres, il est nécessaire de poursuivre une prise en charge plus régulière et plus prolongée.

Différents acteurs médicaux et paramédicaux sont donc susceptibles d'intervenir à tout moment au cours de l'évolution de la SEP. Cette prise en charge pluridisciplinaire peut être coordonnée par le médecin traitant ou plus habituellement par le neurologue.

Par ailleurs, cette coordination peut être secondée par une prise en charge psychologique proposée au sein des réseaux de santé présents dans chaque département, en fonction de la situation et de chaque cas patient.